株式会社ベストライフ
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ベストライフ川口東
ご利用期間
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日〜
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日〜
要介護度
要介護度1
要介護度2
要介護度3
要介護度4
要介護度5
お名前 (*)
(例:山田 一郎)
フリガナ
(例:ヤマダ イチロウ)
ご入居予定者様ご年齢
お選びください
65歳未満
65〜69歳
70〜75歳
76〜79歳
80〜85歳
86〜89歳
90〜95歳
96歳以上
〒
(例:123-4567)
都道府県
都道府県
北海道
青森県
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宮城県
秋田県
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高知県
福岡県
佐賀県
長崎県
熊本県
大分県
宮崎県
鹿児島県
沖縄県
住所 (*)
電話番号 (*)
(例:012-3456-7890)
E-mail (*)
(半角英数)
連絡ご希望時間帯
指定時間なし
午前(9:00〜12:00)
午後(13:00〜19:00)
その他ご質問等
(*)は必ずご記入ください。
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